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治療をご検討の方は、以下の問診票をご記入の上、「確認画面に進む」をクリックしてください。お申込み完了後、2営業日以内にクリニックからご連絡を差し上げます。ご不明な点がございましたらお電話にてお問合せください。TEL：03-5843-0425 （10:00〜18:00 / 日曜日・祝日及び不定休）問診日：毎週火曜日、金曜日（隔週 水曜日及び土曜日午後）*の付いている項目は必須項目です。
お名前 *
ふりがな *
性別 *
男性女性
生年月日 *
192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013年 —以下から選択してください—123456789101112月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日
年齢
—以下から選択してください—101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960616263646566676869707172737475767778798081828384858687888990919293949596979899100歳
郵便番号 *
〒 -
ご住所 *
電話番号（日中連絡がつく番号） *
メールアドレス *
ご職業 *
身長 / 体重 *
最近6ヶ月間の体重増減 *
10kg以上減少9〜7kg減少6~4kg減少3〜1kg減少変動なし1~3kg増加4~6kg増加7~9kg増加10kg以上増加
糖尿病はいつ頃から発症していますか *
1990年以前1991〜2000年2001〜2010年2011年〜2015年2016年以降不明
1. 現在、通院中の病院名
2. 現在、病院で内服薬や注射・点滴などの治療を定期的に受けている方はお薬名をご記入ください。
3-1. HbA1c *
5.5%未満5.6~5.9%6.0~6.5%6.6~7.0%7.1~7.5%7.6%〜8.08.1以上
3-2. 空腹時血糖値 *
80〜110未満110〜130未満130〜160未満160以上把握していない
3-3. 血圧（上 / 下）
4. インスリンを使用している方は1日の投与量をご記入ください。
5. 現在の糖尿病の状態 *
安定している不安定である不明
6. 糖尿病以外に現在治療中または過去にかかった病気はありますか？ *
胃潰瘍糖尿病肝臓病腎臓病心臓病喘息結核血液疾患網膜症神経症リウマチ甲状腺膠原病老人性痴呆脳卒中なし
▲その病気の発症時期をご記入ください。
▲現在、内服薬や注射・点滴などの治療を受けてる場合はお薬名をご記入ください。
7. 血縁の方に以下の病気がある方はチェックを入れてください。
がんや悪性の病気高血圧糖尿病肝炎心臓病喘息脳卒中
8-1. 飲酒について
毎日飲む機会があれば飲む全く飲まない
8-2. 喫煙について *
以前吸っていた吸わない1週間に1度吸う2〜4日に1度吸う1日1〜5本吸う1日6〜10本吸う1日11本以上吸う
お申込みの動機・ご意向 *
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