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治療をご検討の方は、以下の問診票をご記入の上、「確認画面に進む」をクリックしてください。お申込み完了後、2営業日以内にクリニックからご連絡を差し上げます。ご不明な点がございましたらお電話にてお問合せください。TEL：03-5843-0425 （10:00〜18:00 / 日曜日・祝日及び不定休）問診日：毎週火曜日、金曜日（隔週 水曜日及び土曜日午後）*の付いている項目は必須項目です。
お名前 *
ふりがな *
性別 *
男性女性
生年月日 *
192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013年 —以下から選択してください—123456789101112月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日
年齢
—以下から選択してください—101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960616263646566676869707172737475767778798081828384858687888990919293949596979899100歳
郵便番号 *
〒 -
ご住所 *
電話番号（日中連絡がつく番号） *
ご連絡先メールアドレス *
ご職業 *
婚姻状況 *
未婚既婚
身長 / 体重 *
最近6ヶ月間の体重増減 *
10kg以上減少9〜7kg減少6~4kg減少3〜1kg減少変動なし1~3kg増加4~6kg増加7~9kg増加10kg以上増加
1.現在のEDの症状についてご記載ください（詳細） *
2.その症状はいつ頃から続いていますか？
3-1.EDでこれまでに受けた治療について
幹細胞 （点滴 ・ 局所注射）上清液 （点滴 ・ 局所注射）PRP局所治療ED治療薬（バイアグラ ・ シアリス ・レビトラ ・ その他 ）衝撃波治療陰茎海綿体注射ICI降圧式勃起補助器その他
3-2.EDでこれまでに受けた治療について(その他)
4.性行為は月に何回行いますか？ *
月１回月２回以上月４回以上行っていない
5-1.ED以外で現在治療中または過去にかかった病気はありますか？
胃潰瘍糖尿病肝臓病腎臓病心臓病高脂血症高血圧網膜症神経症リウマチ甲状腺膠原病老人性痴呆脳卒中その他
5-2.▲ いつ、その病気がわかりましたか？(〇〇年頃、 〇〇年前頃 〇〇病院・医院で)
5-3. ▲ 現在、病院で内服薬や注射・点滴などの治療を定期的に受けていますか？(お薬の名前)
6-1. 飲酒について
毎日飲む機会があれば飲む全く飲まない
6-2. 喫煙について *
以前吸っていた吸わない1週間に1度吸う2〜4日に1度吸う1日1〜5本吸う1日6〜10本吸う1日11本以上吸う
7-1.お薬や食べ物のアレルギーはありますか？
7-2.アレルギー性の病気がありますか？
7-3.今までに、内服薬や注射で気分が悪くなったことがありますか？
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