Family Program 優待ドナー申込書

優待ドナー制度

「Family Program 優待ドナー」に
ご応募される方は、
以下の必要情報にご記入の上、
「確認画面に進む」をクリックしてください。
※必須項目以外の箇所のご記入は任意ですが、
情報が多いほうが審査がスムーズです。

お申込み完了後、1週間以内に
審査の結果をご連絡させて頂きます。
また、ご来院可能日時などを
事前にご確認させて頂くケースもございます。

ご不明な点がございましたら
お電話にてお問合せください。
TEL:03-5843-0425
(10:00〜18:00 / 日曜日・祝日及び不定休)

問診及び治療日:
毎週火曜日、水曜日、金曜日、隔週土曜日午後
*カウンセリングは随時対応しています。

    ■ドナーご本人情報

    cm

    kg


    今回抜けそうな乳歯はどこになりますか。※複数選択可必須

    乳歯位置図

    上側



    下側



    ■お申込者(ご親族)情報

    *ご親族様への質問(贈呈する上清液の使用を予定されている方全員が対象)

    上清液(エクソソーム)の使用を予定しているご親族の情報をご記載下さい。

    【ご親族情報 1】

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