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「ASATAKU道場」申込みフォーム

治療をご検討の方は、以下の問診票をご記入の上、「確認」をクリックしてください。
お申込み完了後、2営業日以内にクリニックからご連絡を差し上げます。

ご不明な点がございましたらお電話にてお問合せください。
TEL：03-5843-0425 （10:00〜18:00 / 日曜日・祝日及び不定休）

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ふりがな*	せい：　めい：
性別*	男性　女性
生年月日 / 年齢*
郵便番号*	－
ご住所*
電話番号（日中連絡のつく連絡先）*
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ご職業*
身長 / 体重*
最近6ヶ月間の体重増減*	10kg以上減少　9〜7kg減少　6~4kg減少　3〜1kg減少　変動なし　1~3kg増加　4~6kg増加　7~9kg増加　10kg以上増加
糖尿病はいつ頃から発症していますか*	1990年以前　1991〜2000年　2001〜2010年　2011年〜2015年　2016年以降　不明
1.　現在、通院中の病院名
2．現在、病院で内服薬や注射・点滴などの治療を定期的に受けている方はお薬名をご記入ください。
3-1.　HbA1c*	5.5%未満　5.6~5.9%　6.0~6.5%　6.6~7.0%　7.1~7.5%　7.6%〜8.0　8.1以上
3-2.　空腹時血糖値*	80〜110未満　110〜130未満　130〜160未満　160以上　把握していない
3-3.　血圧（上 / 下）
4.　インスリンを使用している方は1日の投与量をご記入ください。
5.　現在の糖尿病の状態*	安定している　不安定である　不明
6．糖尿病以外に現在治療中または過去にかかった病気はありますか？*	胃潰瘍　糖尿病　肝臓病　腎臓病　心臓病　喘息　結核　血液疾患　網膜症　神経症　リウマチ　甲状腺　膠原病　老人性痴呆　脳卒中　特になし
▲その病気の発症時期をご記入ください。
▲現在、内服薬や注射・点滴などの治療を受けてる場合はお薬名をご記入ください。
7.　輸血をされたことがある方は、輸血をした時期にチェックを入れてください。	2018年以前　2019〜2020年　2021年〜2022年　2023年
8.　血縁の方に以下の病気がある方はチェックを入れてください。	がんや悪性の病気　高血圧　糖尿病　肝炎　心臓病　喘息　脳卒中
9-1.　飲酒について	毎日飲む　機会があれば飲む　全く飲まない
9-2．喫煙について*	以前吸っていた　吸わない　1週間に1度吸う　2〜4日に1度吸う　1日1〜5本吸う　1日6〜10本吸う　1日11本以上吸う
お申込みの動機・ご意向*

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