ED再生治療 申込フォーム

治療をご検討の方は、以下の問診票をご記入の上、「確認」をクリックしてください。
お申込み完了後、2営業日以内にクリニックからご連絡を差し上げます。

　　　　　　　　　　　

ご不明な点がございましたらお電話にてお問合せください。
TEL：03-5843-0425 （10:00〜18:00 / 日曜日・祝日及び不定休）

　　　　　　　　　　　

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生年月日 / 年齢*
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ご住所*
電話番号（日中連絡のつく連絡先）*
ご連絡先メールアドレス
ご職業*
婚姻状況*
身長 / 体重*
最近6ヶ月間の体重増減*
1.　現在のEDの症状についてご記載ください（詳細）*
2.　その症状はいつ頃から続いていますか。
3-1.　EDでこれまでに受けた治療について


3-2.　EDでこれまでに受けた治療について(その他)
4.　性行為は月に何回行いますか。*
5-1.　ED以外で現在治療中または過去にかかった病気はありますか。


5-2.　ED以外で現在治療中または過去にかかった病気はありますか。(その他)
5-3.　▲ いつ、その病気がわかりましたか？(〇〇年頃、 〇〇年前頃　〇〇病院・医院で)
5-4.　▲ 現在、病院で内服薬や注射・点滴などの治療を定期的に受けていますか？(お薬の名前)
6-1.　飲酒について
6-2.　喫煙について*
7-1.　お薬や食べ物のアレルギーはありますか？
7-2.　アレルギー性の病気がありますか？
7-3.　今までに、内服薬や注射で気分が悪くなったことがありますか
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